Dengan mengisi Form Konfirmasi Survey ini, kami menganggap bahwa Anda telah MENYETUJUI :

• Atas Kondisi dan Ilustrasi Perhitungan Premi dari Penawaran yang telah kami kirimkan melalui Email.
• Unit kendaraan Anda dipertanggungkan di Autocillin – ADIRA Insurance

Agar proses penjadwalan survey kendaraan yang Anda ajukan menjadi mudah dan didapatkan jadwal survey yang sesuai dengan keinginan Anda, mohon kiranya disampaikan melalui Form Isian ini paling lambat H -1 ( H minus 1) dari tanggal Survey. Selanjutnya untuk kelengkapan Dokumen Kendaraan yang diperlukan untuk proses survey ini adalah mohon kepada Petugas Inspector / Surveyor kami yang datang dapat diberikan Fotokopi KTP dan Fotokopi STNK Kendaraan. Namun apabila Polis Asuransi nanti atas nama Perusahaan, maka hanya Fotokopi STNK saja yang diperlukan. Untuk unit kendaraan baru (dimana belum ada STNK), maka kami hanya mintakan Fotokopi BSTK (Berita Acara Serah Terima Kendaraan) dan Fotokopi Faktur (bila ada).

DATA CALON TERTANGGUNG

DATA UNIT KENDARAAN

DATA PIC DAN ALAMAT SURVEY

Nama orang yang ditemui saat survey

Di mana unit kendaraan berada nanti, alamat kantor/ rumah